KDB인프라자산운용과 함께하는

’2021 KIAMCO 말아톤기금’ 신청서

신청기관정보	기관명
	주소
	홈페이지/이메일	/ @
	Tel / Fax	/
	기관주요사업
사례관리자	성명
	직위(경력)
	담당업무
	연락처(휴대폰)			이메일
신청아동(청소년)	아동(청소년)명
	성별	남 ( ) 여 ( )
	생년월일	년 월 일
	주소
	보호자성명/관계/연락처	성명 :	관계 :		연락처 :
	아이들과미래 타사업 지원(2019년/2020년)	□없음 □있음 (사업명: )

위 아동(청소년)을 KDB인프라자산운용과 사회복지법인 아이들과미래재단이 함께 실시하는 취약계층 발달·지적장애 아동 및 청소년 특수교육 및 치료비 지원사업인

“2021 KIAMCO 말아톤기금” 신규 지원 아동(청소년)으로 신청합니다.

2020년     월      일

신청기관(시설)명:          (인)

담당자:          (인)

※ 첨부서류

1. 추천아동(청소년)의 가정환경 소개서

2. 추천아동(청소년)의 장애인등록증명서 1부(1개월 이내 발급)

3. 수급권자 또는 차상위의료급여/차상위장애수당지급 확인서 및 건강보험자격득실확인서 등 해당서류 각 1부

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중